חור מקולרי

חור במרכז הראיה, חור במרכז הרשתית, Macular Hole

מה הוא חור מקולרי?

חור מקולרי הוא חור קטן המתפתח במרכז הרשתית – באזור מרכז הראיה. אזור מרכז הראיה נקרא מקולה, והוא אחראי על הראיה החדה שלנו, כלומר, ראיית פרטים קטנים, נהיגה וקריאה. כאשר נוצר חור מקולרי, הראיה נפגעת והופכת להיות מטושטשת ולעתים מעוותת. (תמונה 1)

חור מקולרי לעומת מרכז ראיה בריא
תמונה 1א: צילום OCT של חור מקולרי תמונה 1ב: צילום OCT תקין של מרכז הרשתית להשוואה

מה הסיבה להיווצרות החור המקולרי?

החור המקולרי נוצר ממשיכה של הזגוגית, שהיא שכבת ג'לי שקוף הממלאת כ 80% מחלל העין (תמונה 2). הזגוגית עשויה ממיליוני סיבים מיקרוסקופיים קטנים אשר קשורים לפני הרשתית. בשלב מסוים בחיים, עוברת הזגוגית שינוי ומתכווצת, ובעקבות כך, חלה התנתקות בין הזגוגית לבין הרשתית. תהליך זה נקרא היפרדות הזגוגית, או PVD באנגלית (תמונה 2).

הפרדות זגוגית
תמונה 2: הפרדות הזגוגית (PVD) בחלק עליון

בדרך כלל, ההתנתקות עוברת בשלום, וללא כל השפעה שלילית על העין. בעיניים מסוימות, מסיבה שאינה ידועה, ההתנתקות אינה תקינה, והזגוגית נאחזת ברשתית בחזקה. הקשרים החזקים בין הזגוגית לרשתית, גורמים למשיכת פני הרשתית מהמרכז לכיוון ההקף והדבר מוביל ליצירת חור מקולרי.

מי סובל מחור מקולרי?

חור מקולרי היא מחלה נדירה יחסית, והיא שכיחה יותר בקרב נשים. הסיבה לפגיעה אינה ידועה. רוב הסובלים מהמחלה הם בני 60-50 . לאדם הסובל מחור מקולרי בעין אחת יש סיכון מסוים להופעת בעיה דומה בעין השנייה. לעיתים נדירות חור מקולרי עלול להתפתח לאחר חבלה קהה בעין. לעיתים החור מתפתח בעיניים הסובלות מקוצר ראיה גבוה (מיופיה).

על מה מתלוננים חולים הסובלים מחור מקולרי?

ההפרעה הנגרמת בשל החור המקולרי מופיעה בדרך כלל בהדרגה. בשלב הראשון מתלוננים החולים עם חור מקולרי על הפרעה קלה בראיה, קושי בקריאה ולעתים על עיוות הראיה, כלומר ראיה של קוים כעקומים, או כשבורים. בדרך כלל ההפרעה מחמירה בתוך שבועות בודדים ועד מספר חודשים, ועלולה להגיע למצב של פגיעה משמעותית בראיה המרכזית בעין שיש בה חור מקולרי. בכל מקרה, המצב לא גורם לעיוורון מוחלט של העין ובדרך כלל שדה הראיה נשאר תקין גם אם לא מטפלים בחור המקולרי.

כיצד מאבחנים חור מקולרי?

אבחון חור מקולרי נעשה בבדיקה על ידי רופא עיניים, לאחר הרחבת האישונים. כאשר ישנן תלונות על רקע חור מקולרי, מומלץ להיבדק על ידי רופא עיניים מנתח רשתית. בדיקת העזר העיקרית העוזרת למנתח הרשתית להעריך את החור המקולרי היא בדיקת ה-OCT.

בדיקת OCT היא צילום סריקה של שכבות הרשתית השונות המאפשר הדגמה של החור המקולרי (תמונה 3).

מרכז ראיה לפני ואחרי ניתוח ויטרוקומיה
תמונה 3א: צילום OCT של חור מקולרי של
חולה בן 58 אשר התלונן על ירידה ועיוות בראיה
בעין ימין מזה כחודש.
תמונה 3ב: צילום OCT של אותה עין ימין 7
שבועות לאחר ניתוח רשתית (ויטרקטומיה)
לתיקון החור המקולרי. הראיה של החולה
השתפרה בצורה משמעותית

האם קיימים מספר סוגים של חור מקולרי?

בנוסף לחור המקולרי המלא, קיימים שני סוגים נוספים של חור מקולרי. האחד, חור מקולרי למלרי והשני חור בממברנה אפירטנלית הנקרא פסאודו חור.

חור מקולרי למלרי (lamellar macular hole):

חור מקולרי למלרי הוא חור חלקי במרכז הרשתית (תמונה 4 ). הסיבות להיווצרותו דומות לאלו של החור המקולרי המלא, אך מסיבה לא ידועה, בעיניים מסוימות נוצר חור חלקי בלבד בעובי רקמת מרכז הראיה. החור הלמלרי עלול לגרום לפגיעה מסוימת בראיה, אך הפגיעה בדרך כלל פחותה מפגיעה של חור מקולרי מלא. ברוב המקרים לא נהוג לטפל בחור הלמלרי. במיעוט המקרים, כאשר לחור הלמלרי יש שוליים מורמים, ניתן לטפל באמצעות ניתוח רשתית. חולים הסובלים מחור מקולרי למלרי זקוקים למעקב של רופא עיניים מכיוון שלעתים (נדירות) החור הלמלרי גדל והופך לחור מקולרי מלא, שדורש טיפול בניתוח רשתית.

חור מקולרי למלרי, חור מקולרי מלא
תמונה 4א: חור מקולרי למלרי תמונה 4ב: חור מקולרי מלא להשוואה

פסאדו חור מקולרי (pseudo macular hole):

פסאודו חור מקולרי הוא מצב בו קיים חור בממברנה אפירטינלית המכסה את פני מרכז הראיה (מקולה), אך ללא חור ממשי ברקמת הרשתית עצמה (תמונה 5). מצב זה הוא בד"כ ממצא מיקרי בבדיקת רופא עיניים ואינו גורם להפרעה לעין, ולכן כמובן אינו דורש טיפול.

חור בממברנה אפירטינלית
תמונה 5:חור בממברנה אפירטינלית

מה הם השלבים בהיווצרות חור מקולרי?

כיום מקובל לחלק את היווצרות החור המקולרי לשלושה שלבים על פי הממצאים ב OCT .

שלב 1: בשלב הראשון הזגוגית מפעילה משיכה על מרכז הראיה. ידוע שמשלב זה כמחצית העיניים מחלימות לחלוטין, ואילו המחצית השנייה מתקדמת לשלבים הבאים.

שלב 2: היווצרות של חור מקולרי התחלתי.

שלב 3 : היווצרות חור מקולרי מלא המחייב טיפול בניתוח רשתית.

מהו הטיפול בחור מקולרי?

אומנם בחלק מהמקרים ההתחלתיים, החור המקולרי נסגר מעצמו, אך במרבית המקרים, כאשר קיים חור מקולרי מלא, יש צורך בניתוח רשתית הנקרא ויטרקטומיה, או ויטרקטומי (vitrectomy).

בניתוח הויטרקטומיה מוציא מנתח הרשתית את הזגוגית
תמונה 6:בניתוח הויטרקטומיה מוציא מנתח הרשתית את הזגוגית

בניתוח הויטרקטומיה (תמונה 6) מנתח הרשתית מוציא מהעין את ג'ל הזגוגית ובכך מונע את משיכת החור המקולרי. בנוסף, נהוג לקלף משולי החור המקולרי את השכבה הפנימית והשטחית ביותר של הרשתית הנקראת ILM (תמונה 7) . בסיום הניתוח, ממלא מנתח הרשתית את העין בגז אשר תומך בשולי החור ועוזר לו להיסגר ולהחלים.

ניתוח לתיקון חור מקולרי
תמונה 7: קילוף שכבת ה ILM - השכבה השטחית ביותר של הרשתית
במהלך ניתוח לתיקון חור מקולרי. על מנת להדגים את השכבה
משתמשים בחומר צבע (הצבע הירוק)

ניתוח הויטרקטומי נעשה בדרך כלל בהרדמה מקומית, אך לעתים ניתן לשקול הרדמה כללית. משך הניתוח עצמו כ 30-60 דקות בממוצע. עד לאחרונה בסיום הניתוח המנתח היה תופר את הפתחים הזעירים בלובן העין שדרכם נעשה הניתוח. בשנים אחרונות, רוב הניתוחים מסוג זה נעשים דרך פתחים זעירים אף יותר, שאינם מצריכים אפילו תפירה.

לאחר הניתוח, מומלץ לשמור על תנוחה עם פנים כלפי מטה למשך מספר ימים, על מנת שהגז ימלא תפקידו בצורה הטובה ביותר, (תמונה 8 ). התנוחה צריכה להישמר במשך כ 70% משעות היום. קיים חוסר הסכמה בקרב מנתחי הרשתית על חשיבות השמירה על התנוחה ויש הסבורים שאין בכך צורך.

שמירה על תנוחה עם פנים כלפי מטה לאחר ניתוח לתיקון חור מקולרי
תמונה 8: שמירה על תנוחה עם פנים כלפי מטה לאחר ניתוח לתיקון
חור מקולרי

הגז אשר מוזרק לעין בסיום הניתוח, נספג מעצמו ומוחלף בנוזלי העין הטבעיים בתוך תקופה שנמשכת בדרך כלל בין 3 ל 6 שבועות (תלוי בסוג הגז). בתקופה בה הגז נמצא בעין, הראיה מאוד ירודה וקיים איסור מוחלט על טיסה ואף על נסיעה למקומות גבוהים מחשש לעליית הלחץ התוך עיני.

מהם הסיבוכים האפשריים בניתוח רשתית?

הסיבוך השכיח של ניתוחי הרשתית ( הויטרקטומי ) הוא התפתחות של ירוד (קטרקט) לאחר הניתוח. חלק גדול מהמנותחים סובלים מהתפתחות הקטרקט שנגרם מהזרקת הגז בעין, ולעתים התהליך מתקדם מהר מאוד. במקרים אלו יש צורך בניתוח הסרת קטרקט שנעשה חודשים ספורים לאחר ניתוח הויטרקטומיה. ניתוח הקטרקט הוא קצר יחסית ופשוט יותר מאשר ניתוח הרשתית. פרט להתפתחות הקטרקט ישנם סיבוכים אפשריים נוספים כהיפרדות רשתית, זיהום, דמום וחוסר הצלחה לסגור את החור המקולרי.

מה שיעור ההצלחה של הניתוח?

ניתוח רשתית (ויטרקטומיה) הוא ניתוח עדין והצלחתו תלויה במספר גורמים. בשנים האחרונות לאחר שהוחל בקילוף ה ILM במהלך הויטרקטומיה, עלה שיעור ההצלחה האנטומית בניתוח והגיע ליותר מ90% מהמקרים. במלים אחרות, במרבית העיניים הסובלות מחור מקולרי, ניתן כיום להחזיר את מצב מרכז הראיה לקדמותו. לאחר ניתוח (ולעתים רק לאחר ניתוח הקטרקט שנעשה מספר חודשים לאחר ניתוח הרשתית) רוב המנותחים חשים שיפור משמעותי בחדות הראיה ובתפקודי הראיה של העין המנותחת. השיפור חל באופן הדרגתי במשך מספר חודשים לאחר הניתוח. יחד עם זאת, במקרים רבים חדות הראיה לא חוזרת להיות כפי שהייתה ויש מידה מסוימת של ירידה בחדות הראיה. נראה שאחד הגורמים המשפיעים על השיפור בחדות הראיה הוא פרק הזמן העובר בין היווצרות החור לבין מועד הניתוח לתיקונו. נמצא כי חולים שעברו ניתוח בפרק זמן העולה על 6 חודשים מאז היווצרות החור המקולרי, צפויים לשיפור קטן יותר בראיה מחולים שנותחו קודם לכן. לפיכך מומלץ במצבים אלו להיבדק בהקדם על ידי מנתח רשתית.

מה הם החידושים בטיפול בחור מקולרי?

בשנת 2013 אושר בארה"ב לראשונה טיפול בזריקה לעין של ג'טראה (Jetrea) כטיפול לחור מקולרי בשלב התחלתי.
Jetrea 
 הוא חומר ביולוגי הנקרא אוקריפלסמין, (Ocriplasmin ) המוזרק לחלל הזגוגית  ומשרה היפרדות זגוגית. (תמונה 9)
כאמור, חור מקולרי נוצר כתוצאה מהתנתקות בלתי תקינה של הזגוגית מאיזור מרכז הראיה.  הג'טראה גורמת לפירוק הקשר בין הזגוגית לרשתית וכך משחררת את המשיכה המזיקה של הזגוגית.
בניסויים קליניים נמצא כי כ 40% מהחולים עם חור מקולרי התחלתי שטופלו בזריקות Jetrea
לעין  הגיבו היטב, ולא נזקקו לטיפול בניתוח ויטרקטומיה לתיקון חור מקולרי.
לאחרונה, במהלך שנת 2015 ,תוארו במקומות שונים בעולם שורה של תופעות לואי לזריקה, וחלק מהמנתחים הפסיק בשלב זה להשתמש בטיפול עד אשר יובהרו הממצאים.

כאמור הטיפול בזריקה לעין יעיל בחלק מהמיקרים של חור מקולרי קטן והתחלתי בלבד. במצבים של חור מקולרי מתקדם אין מקום לטיפול זה.

הטיפול בזריקת הג'טראה נעשה בארה"ב ובאירופה. בארץ עדיין התרופה אינה משווקת.

תמונה 9: הזרקה של ג'טראה לעין עם חור מקולרי

 

 

לקבלת מידע נוסף ולקביעת תור למרפאת ד"ר האוזר וד"ר גרינוולד צור קשר